保险为什么会有纠纷
发布时间:2020年4月24日 pm12:14 浏览量:阅读
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“投保容易理赔难”,许多民众因为网上的拒赔、理赔纠纷的文章,而产生对保险的抵触心理,也有很多人因此对保险产生偏见。不可否认的是,理赔纠纷的情况确实是存在的,但并不是只要出险,保险公司就想尽办法拒绝理赔,这绝非保险公司的本心。

理赔纠纷是导致大众对保险信任缺失的主要因素之一,实际上,理赔是保险公司的口碑源泉,只要是符合理赔标准的,保险公司没有任何理由拒绝。

理赔纠纷为何出现?

保险理赔纠纷,顾名思义就是当风险发生时,投保人因保险公司无法进行顺利的理赔,从而产生与保险公司之间的纠纷。通常与下列原因有关:

No.1

健康告知阶段未如实进行。

也就是说,投保人在投保时对自己真实的健康状况进行了隐瞒,这使得保险公司在不了解被保险人真实健康状态的情况下予以了不匹配的保额和保费,导致在理赔时,投保人的理赔诉求被驳回。

No.2

大众理解与官方概念存在差异。

以意外险中的“意外”为例,普通大众觉得某种情况是意外,但根据保险公司对于意外的标准来看,可能并不是意外,所以保险公司不会赔付。但有些意外情况看起来符合保险公司的意外认定标准,但仍旧不能赔付。例如猝死、个人食物中毒、高原反应属于生活中的意外,但并不属于意外险的保障范围。

No.3

对于条款理解不够充分。

大篇幅的保险条款,投保人一般很难会自己进行认真的解读,这样就容易造成对于保险条款理解不足,或是责任免除这类问题不清楚,因此在索赔时产生困难。所以对于其中不明确、不懂的条款,一定要与保险公司代理人进行及时咨询和确认,以防出险时发生理赔纠纷。

No.4

等待期出险。

通常来说,寿险或健康险的等待期从30天到180天不等,等待期是保险公司为了防止投保人骗保、带病投保而存在的。在大多数情况下,只有等待期过了之后出现才能够获得理赔。如果是被保险人在等待期内出险,保险公司一般情况下是不会给付保额的。

分情况来看:

普通的补偿性医疗险或者是住院津贴,在等待期内出险,保险公司不会给付保险金,但是合同还继续有效。一般来说,若购买了重疾险,且在等待期内因罹患重大疾病导致出险,那么保险公司采用的解决方式是——返还所交的保费或保单的现金价值,合同终止。

而如果购买的是寿险,被保险人在等待期内身故,也因导致身故的原因不同而有所区分:意外导致的身故,则按保险金额来赔付;而因疾病导致身故,保险公司则只返还投保人所交保费。

No.5

受益人纠纷。

健康类的保险受益人是被保险人本人,但是如果涉及到身故责任,就涉及到受益人填写的问题。

如果是指定受益人,可以是一个人或几个人,同时也可以注明顺序和几个人的分配比例。若该险种不能指定受益人,则默认为法定受益人,法定受益人则指被保险人的配偶、子女、父母和亲兄弟姐妹等等。

出现了纠纷怎么办?

1、若是因健康告知没做好而发生的理赔纠纷,这时保险公司予以拒赔是合理合法的。

2、若理赔纠纷出现的责任不明,投保人通常可以通过协商、仲裁、诉讼三种方式争取理赔。

很多保险合同中明确提出,如果遇到保险纠纷,可通过双方认可的仲裁处理。仲裁委员会由争议双方当事人协议选定,不受级别管辖和地域管辖的限制。仲裁裁决具有法律效力,当事人必须执行。若协商和仲裁未能解决,则可通过司法途径进行上诉。

理赔注意事项:

No.1

及时报案。

保险事故发生后,要通过电话、书面、传真等形式及时通知保险公司并提出给付保险金申请。对于意外事故、可能涉及身故、残疾等索赔金额较高的保险事故,则要在事故发生后立即通知保险公司,否则有可能要承担因迟缓通知而致使保险公司增加的调查费用。

对于一些需要及时固定,却因未报案而未固定的证据,一旦灭失,保险责任难以认定,消费者可能面临更大的损失。

No.2

前往定点医院。

最好根据保险合同约定,前往保险公司指定的定点医院进行诊治。若因特殊原因不能到定点医院诊治,需及时通知保险公司进行沟通,否则可能给后续的理赔带来不便和损失。

No.3

准备好必需的申请文件。

包括给付申请书、保险单、最近一次缴费凭证、相关人员的身份证明、保险合同约定的其他证明文件。与保险公司确认所需的文件都有哪些,缺少的部分及时办理,以免影响理赔。

No.4

在索赔时效内提出理赔需求。

若被保险人或受益人在时效内未向保险人提出索赔,则视为放弃权利。险种不同,时效也不同。我国《保险法》第26条规定:人寿保险的索赔时效为5年;其他保险的索赔时效为2年。具体情况还需根据保险合同所注为准。

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