医保是怎么报销的
发布时间:2020年4月26日 am11:34 浏览量:阅读
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医院门槛费一般指的是医疗保险的起付线。

在社保待遇中,我们住院报销并不是所有花费都报销,一般有“三不报”。

第一,医保报销范围之外不报。所有的报销内容,都必须要符合基本医疗保险的“三个目录”,包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。如果是在三个目录之外的项目,是不予报销的。

第二,个人负担部分不报。有些药品或服务,只能报销一部分,个人也要负担一部分。个人负担的这一部分,是不纳入报销范围的。通常情况住院报销的比例并不是100%,一般职工医保只有85%~95%,退休老人待遇能高一点。但是多数情况下个人也需要承担一定比例的,报销之外的比例部分只能自己掏钱。

第三,起付线内部分不报。即使使用的药品和服务属于报销范围内,但是花费金额低于起付线的是不予报销的,只有超出起付线的部分才会按照规定比例报销。起付线的标准各级医院还不一样,一般一级医院较低,只有一两百元,二级医院四五百元,三级医院近千元。

比如,得病住院总共花费2万元,可以报销的花费只有1.5万元,报销比例90%。如果起付线是800元的话,实际可以报销的花费只有14200元,实际报销90%,那么个人还需要负担1420元。总体来看,这次住院个人承担7220元。

国家设置起付线有什么作用呢?

一般来说有4个作用。

第一,要增强病人的费用意识,减少浪费。每次住院至少有几百元是需要自己承担的,几百元对于多数人也不是负担不起,很多人住院看病花钱如流水,一旦花多了肯定会悠着点。

第二,降低医保基金的负担。医保基金制定的基本原则是以收定支、收支平衡、略有结余,每年的钱都花的差不多的。让个人适当的负担一部分,医保基金的压力就会减轻了。医保基金并不是只针对住院报销,还有门急诊和门诊慢特病等待遇呢。2018年住院人次为6000万,假设住院平均起付线是500元的话,至少会降低医保基金负担300亿元。

第三,防止小病大养等不道德的事情。确实有些人医保报销高了,他们就会长期住院下去,占据了床位,占据了医疗资源。本身我们的医疗资源就很不均衡,难以满足人们的医疗卫生需要。这样下去反而会让很多病人由于没有床位,得不到及时救治。想想如果800元的起付线取消了,一个小病花800元报销之后只承担几十元,人们肯定都托人找关系住院了。即使现在是有起付线,仍然很多人都想方设法住院去检查身体呢。

第四,集中资源救治大病。一般来讲,花费越高,医保的报销比例就越高。青岛市职工医保在职职工在三级、二级、一级医院报销比例分别是86%、88%和90%,但是4万元以上的部分报销比例统一按照95%予以报销,退休职工高达97%。起付线能够节约下来的资源,能够救治更有需要的群体,这样能让医保的覆盖面更大一些。

其实除了基本医疗报销以外,还有大病医保和医保救助。这两种保险也有相应的起付线,比如城乡居民医疗保险的大病起步线,国家要求统一降低至当地城乡居民人均可支配收入的0.5倍。青岛市社会医疗保险办法规定,大病医保的起付线参考上年度本市城乡居民人均可支配收入,按照大病医疗保险资金以收定支的原则测算确定。大病医保救助的起付标准是5万元。

商业医疗保险也有起付线,一般来讲都是5000元到1万元,这也是商业保险公司根据支付风险,而测算出来的。商业医疗保险的起付线直接影响到保费的高低。起付线越低,保费就越高。

综上所述,起付线设置是一种普遍存在的现象,是国家根据实际情况参考了很多因素制定的,可能很难取消掉。

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