交通事故走医保违法吗
发布时间:2020年2月24日 pm5:00
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案情简介

六年前的11月,魏某某驾驶无号牌安装动力装置的电动三轮车与华某驾驶电动自行车发生交通事故造成华某受伤。华某曾就其医疗费损失诉至锡山区人民法院,法院经审理判定华某的损失由魏某某承担70%。但交通事故发生后,华某已经通过医保统筹支付了医疗费25277.18元。无锡市社会保险基金管理中心(以下简称社保中心)以魏某某为被告、华某为第三人诉至法院,要求魏某某支付社保中心垫付的医疗费。

法院判决

经审理,法院依法判决社保中心垫付的医疗费中的70%由魏某某支付。

本案系因侵权案件引发的追偿案件。华某因交通事故受伤,经法院判决由魏某某承担70%的赔偿责任,华某自担30%。故华某医疗费中的70%应由侵权人魏某某承担,现华某已自行通过医保统筹支付了25277.18元,其中包括应由魏某某负担的部分,按照法律规定基本医疗保险基金先行支付后,有权向侵权人追偿。因该部分医保统筹支付的医疗费,华某及魏某某均认可在之前的案件中并未理涉,故法院依法判决魏某某按照70%的比例承担17694.03元。

法官评析

侵权案件中依法应由侵权人负担的医疗费用,应由侵权人负担,不纳入基本医疗保险基金支付范围,即使基本医疗保险基金已经先行支付的,仍有权向侵权人追偿,侵权人应当在其赔偿责任范围内承担付款义务。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》

第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

《社会保险法》第三十条第二款规定:应当由第三方负担的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。

So:涉及到第三方的交通意外,在责任未分清的情况下,医保是不提供直接报销的。

交通意外医保的正确打开方式:交通责任认定书下来后,属于对方的部分,由对方车险的第三者责任险报销,属于自己的部分,出院后申请医保报销。

所以真相是:医保不是不能报,而是要分清责任后,属于自己承担的部分才能报。

当然,这部分医保也不会100%报销,扣除起付线后按比例在医保目录内报销,自费的依然自费,前面的文章说过了,不再重复。

由于伤者入院时责任认定书还没下来,医院当然可以拒绝使用医保,肇事者也不肯垫付,伤者只能自筹高额医疗费,然后等出院后凭单据该谁负责的找谁去。

幸运的是,他在一大型集团公司工作,同事们立刻组织了募捐,筹集了首日的费用,但后续费用也不乐观。

该男子并没有购买商业保险,朋友便来问Kathy:像这种情况,商业保险能赔吗?

——商业保险来辅助——

这么高额的医疗费,普通意外险附加的意外医疗报销基本难以覆盖(通常低于2万保额),所以,我们先来分析一下住院医疗,例如百万医疗能否报销其费用;接着,再分析一下意外险能否赔付伤残金。

肯定有人说,商业保险不是第三者造成的责任不赔的吗?

问这个问题的,肯定没好好看Kathy的《保险法讲堂》,自己进来温习一下。

商业保险能否赔,在于保险事故是否属于保障范围,而交通事故也是意外的一种,肯定是要保的啊!

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